Thông báo này trình bày cách sử dụng và tiết lộ thông tin y tế về quý vị, và cách quý vị có thể xem thông tin này. Xin quyệt qua cẩn thận. Quý vị không cần phải làm gì cả.

Có hiệu lực từ ngày 14 tháng Tư, 2003

Tại PacifiCare, bảo vệ sự riêng tư và kín đáo cho thông tin y tế của hội viên chúng tôi luôn luôn là ưu tiên hàng đầu. Chúng tôi nhìn nhận là quý vị tin tưởng vào chúng tôi để giữ cẩn thận thông tin cá nhân của quý vị và duy trì quyền giữ thông tin riêng tư của quý vị. Tài liệu này dựa theo luật của tiểu bang và liên bang, kể cả các quy tắc đạo đức của hãng chúng tôi, và tuyên bố quyết tâm của chúng tôi là bảo quản kín đáo và tánh chất riêng tư của hội viên.

Thông báo này mô tả cách giữ thông tin riêng tư của PacifiCare cho hội viên trước đây hoặc hiện tại. Thông báo này giải thích cách chúng tôi sử dụng thông tin sức khỏe về quý vị và khi nào chúng tôi chia xẻ thông tin sức khỏe này với những người khác. Ðồng thời cũng cho quý vị biết về các quyền hạn của quý vị về thông tin sức khỏe của mình và cách quý vị có thể sử dụng các quyền hạn đó. Luật pháp bắt buộc chúng tôi phải giữ thông tin sức khỏe của quý vị riêng tư và gởi đến quý vị bản thông báo này để quý vị biết về cách chúng tôi giữ riêng tư thông tin sức khỏe của quý vị. Nhân viên của PacifiCare được yêu cầu tuân theo chánh sách và thể thức của chúng tôi để bảo vệ kính đáo thông tin về sức khỏe. Bất cứ nhân viên nào vi phạm chánh sách riêng tư đều bị áp dụng kỹ luật. Nhân viên lấy được thông tin sức khỏe chỉ được giới hạn sử dụng cho kinh doanh theo căn bản "need-to-know" (cần biết), như: để xác định quyền lợi, trả tiền bồi hoàn, chăm sóc quản lý, mua bảo hiểm, đo lường chất lượng cách làm việc, điều hành chương trình hoặc phục vụ khách hàng.PacifiCare dùng các biện pháp ngăn ngừa thực thể, điện tử và dùng tiến trình để ngăn ngừa những người vào mà không được cho phép lấy thông tin sức khỏe. Các biện pháp ngăn ngừa bao gồm an toàn tại cơ sở văn phòng, khóa các học tủ đựng hồ sơ, và kiểm soát hệ thống máy vi tính sysTerms và dùng mã số để vào trương mục.Thông báo này áp dụng đến tất cả các hãng thích hợp tại các hãng thuộc gia đình PacifiCare, do PacifiCare Health Systems, Inc. (PacifiCare) làm chủ hoặc điều khiển.Xin chia xẻ thông tin này với mọi người được bảo hiểm qua chánh sách hoặc hợp đồng của quý vị. Quý vị có quyền được một bản của thông báo này bất cứ lúc nào quý vị yêu cầu. Nếu muốn có thêm bản thông báo, hoặc có thắc mắc liên quan đến thông tin trong bản thông báo, xin gọi cho dịch vụ hội viên/khách hàng ở số miễn phí có ghi trên thẻ ID của chương trình sức khỏe của quý vị. Quý vị có thể duyệt qua bản thông báo này trên mạng lưới của chúng tôi tại www. PacifiCare.com và www.SecureHorizons.com.Nếu có bất cứ thay đổi nào trong việc giữ thông tin riêng tư, chúng tôi có quyền thay đổi điều kiện của thông báo này và ra một thông báo mới có hiệu lực cho tất cả các thông tin mà chúng tôi muốn giữ. Chúng tôi sẽ cung cấp một bản thông báo đã tu chính và để thông báo đã sửa đổi lên trang web của chúng tôi.

Khi chúng tôi dùng chữ "thông tin" hoặc "thông tin sức khỏe" trong thông báo này, chúng tôi muốn nói là thông tin về quý vị, kể cả thông tin về nhân khẩu có thể nhận diện quý vị, liên hệ đến quá khứ, hiện tại hoặc tương lai của quý vị, hoặc các bệnh tâm thần và dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Thông tin sức khỏe có thể được chuyển hoặc chia xẻ bằng bất cứ hình thể hoặc cách thức nào (bằng miệng, viết, hoặc điện tử).
Thông tin sức khỏe mà chúng tôi nhận được có thể thay đổi theo sản phẩm; vì vậy, thí dụ sau đây có thể không áp dụng cho tất cả các hội viên, nhưng được thiết kế để trình bày theo loại tổng quát về thông tin có thể do PacifiCare nhận được và giữ:

• Thông tin quý vị cung cấp trên đơn xin, mẫu, bản khảo sát và trang Web của chúng tôi, chẳng hạn như tên, điạ chỉ và ngày sanh
• Thông tin từ bác sĩ, bệnh viện hoặc các nhà chăm sóc sức khỏe khác, bệnh xá, nhóm y tế hoặc các chương trình dịch vụ chăm sóc sức khỏe
• Thông tin do hãng của quý vị cung cấp, nơi tài trợ hoặc hiệp hội của chương trình quyền lợi, liên quan đến bất cứ nhóm sản phẩm nào mà quý vị có thể có
• Thông tin về các giao dịch và kinh nghiệm với các chi nhánh của chúng tôi, các hãng khác, và chúng tôi, như các sản phẩm và dịch vụ đã mua, tiền còn thiếu trong trương mục, quá trình trả tiền, tiền bồi hoàn, bảo hiểm và bảo phí của hợp đồng
• Thông tin từ người tiêu dùng hoặc cơ quan báo cáo về y tế hoặc đệ tam nhân, kể cả thông tin y tế và nhân khẩu

• Khi lượng định phẩm chất thành quả và cải tiến công việc
• Lượng định về thành tích của nơi và chương trình chăm sóc sức khỏe
• Cam kết bảo hiểm
• Thực hiện hoặc sắp xếp các duyệt xét để xác định xem có phải là cần thiết về y tế hay không, mức độ chăm sóc hoặc biện minh
• § Kiểm tra cách hoạt động, giải quyết các than phiền nội bộ, như giải quyết các vấn đề hoặc khiếu nại về việc được chăm sóc hoặc hài lòng với dịch vụ
• Xác định về quyền lợi, điều hành chương trình quyền lợi và cung cấp dịch vụ khách hàng; và
• Các loại sử dụng đặc biệt khác theo luật pháp

Chúng tôi cũng có thể chia xẻ thông tin sức khỏe của quý vị với các cá nhân hoặc hiệp hội khác thường được gọi hiệp hội kinh doanh, họ trả tiền hoặc điều hành việc chăm sóc sức khỏe cho PacifiCare. Tuy nhiên, chúng tôi sẽ không chia xẻ thông tin với các hiệp hội kinh doanh này trừ khi họ đồng ý trên văn bản là sẽ giữ kín thông tin riêng tư.

[Ðối với hội viên cư ngụ tại tiểu bang Oregon và Nevada, nếu không muốn PacifiCare chia xẻ thông tin sức khỏe như đã mô tả bên trên, quý vị có thể "opt-out" (không tham gia) bằng cách gọi số miễn phí của dịch vụ hội viên/khách hàng ghi trên thẻ ID của chương trình sức khỏe trong giờ làm việc.][Ðối với các hội viên cư ngụ tại tiểu bang Texas, ngoại trừ các truyền đạt về chữa trị hoặc điều hành chăm sóc sức khỏe, PacifiCare có thể sử dụng hoặc chia xẻ thông tin sức khỏe của quý vị cho mục đích tiếp thị trừ khi được chấp thuận trên văn bản cho chúng tôi thực hiện điều này.]

Chúng tôi có thể sử dụng hoặc chia xẻ thông tin sức khỏe của quý vị khi "xóa bỏ nhận diện." Thông tin sức khỏe được cho vào loại xóa bỏ nhận diện khi không còn nhận diện được danh tánh quý vị.
Chúng tôi cũng có thể sử dụng "limited data set" (bộ dữ kiện giới hạn) (không chứa bất cứ thông tin nào có thể nhận diện thẳng quý vị. Bộ dữ kiện giới hạn chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu, vấn đề về sức khỏe của công chúng hoặc điều hành chăm sóc sức khỏe. Thí dụ như bộ dữ kiện giới hạn có thể bao gồm thành phố, quận và số bưu chính nhưng không được bao gồm tên hoặc địa chỉ của quý vị.

[Ðối với các hội viên cư ngụ tại tiểu bang California và Oklahoma, PacifiCare không thể chia xẻ thông tin sức khỏe của quý vị với hãng quý vị đang làm hoặc chương trình quyền lợi của quý vị trừ khi được chấp thuận trên văn bản cho chúng tôi thực hiện điều này.]

• Tuân theo các luật pháp của tiểu bang và liên bang, đòi hỏi chúng tôi phải tiết lộ thông tin sức khỏe của quý vị cho người khác
• Ðể báo cáo thông tin cho cơ quan của tiểu bang hoặc liên bang điều hành kinh doanh của chúng tôi, như Ban Dịch Vụ Sức Khỏe và Nhân Sự Hoa Kỳ (U.S. Department of Health and Human Services) và các cơ quan điều luật trong tiểu bang của quý vị
• Ðể giúp đỡ các sinh hoạt sức khỏe công cộng; thí dụ như chúng tôi có thể báo cáo thông tin sức khỏe của quý vị đến Cơ Quan Thực Dược Phẩm (Food and Drug Administration) với mục đích điều tra hoặc theo dõi các trục trặc về thuốc theo toa và dụng cụ y tế
• Ðể báo cáo thông tin đến các cơ quan sức khỏe công cộng nếu chúng tôi nghĩ rằng có mối đe dọa nghiêm trọng đến sức khỏe và sự an toàn của quý vị hoặc công chúng hoặc một người nào khác; điều này bao gồm những cố gắng để cứu trợ cơn thảm họa
• Ðể báo cáo một số sinh hoạt cho các cơ quan giám sát về sức khỏe; thí dụ như chúng tôi có thể báo cáo các hoạt động về kiểm tra, điều tra, giấy phép hành nghề và duyệt xét các đồng nghiệp
• Ðể giúp tòa án hoặc cơ quan điều hành; thí dụ như, chúng tôi có thể cung cấp thông tin dựa theo lệnh tòa, trát lệnh lục soát hoặc trát tòa
• Ðể hỗ trợ các hoạt động về thực thi luật pháp; thí dụ như chúng tôi có thể cung cấp thông tin sức khỏe cho các đại diện thực thi luật pháp với mục đích nhận diện hoặc tìm kẻ phạm pháp, nhân chứng hoặc người bị mất tích
• Ðến các viện cải huấn hoặc viên chức thực thi luật pháp nếu quý vị là một tù nhân hoặc dưới quyền giám hộ của một viên chức thực thi luật pháp
• Ðể báo cáo thông tin cho cơ quan về lạm dụng trẻ em, bỏ rơi hoặc bạo lực gia đình
• Ðể chia xẻ thông tin với bác sĩ giảo nghiệm hoặc người giám định y tế như theo luật pháp cho phép (chúng tôi có thể chia xẻ thông tin với các giám đốc nhà quàn, nếu cần để thực hiện công việc của họ)
• Ðể sử dụng hoặc chia xẻ thông tin để thu mua, lưu giữ hoặc cấy ghép bộ phận, mắt hoặc mô
• Ðể báo cáo thông tin liên quan đến thương tích khi làm việc như luật bồi thường lao động của tiểu bang quý vị đòi hỏi
• Ðể chia xẻ thông tin liên quan đến các hoạt động chánh quyền đặc biệt, như các hoạt động quân sự và cựu chiến binh, an ninh quốc gia và hoạt động tình báo và dịch vụ bảo vệ cho Tổng Thống và những người khác
• Ðến những người nghiên cứu khi chương trình nghiên cứu của họ đã được hội đồng định chế quốc gia duyệt xét và chấp thuận đề nghị nghiên cứu và thiết lập hợp đồng để bảo đảm rằng họ sẽ giữ kín đáo thông tin của quý vị
• Ðến một người trong gia đình hoặc bạn bè dưới bất cứ trường hợp nào sau đây:
  (1) nếu quý vị đồng ý bằng miệng cho phép tiết lộ;
  (2) nếu quý vị được cho cơ hội từ chối sự tiết lộ này và không từ chối; hoặc
  (3) dựa theo quyết định chuyên môn của PacifiCare và từ các trường hợp khác nhau; quý vị sẽ không từ chối

Tùy theo tiểu bang quý vị đang cư ngụ, có thể có thêm các luật liên quan đến việc sử dụng và tiết lộ thông tin sức khỏe về tình trạng HIV, bệnh nhiễm, sinh sản, kết quả thử nghiện về gen, nghiện hóa chất, bệnh tâm thần và chậm hiểu.

Quyền hạn của quý vị về thông tin sức khỏe

Các quyền hạn sau đây liên quan đến thông tin sức khỏe của quý vị. Nếu muốn thực hiện quyền hạn sau đây của quý vị, xin gọi cho dịch vụ hội viên/khách hàng tại số miễn phí ghi trên thẻ ID của chương trình sức khỏe quý vị.

Quý vị có quyền hỏi chúng tôi để hạn chế cách chúng tôi sử dụng và chia xẻ thông tin sức khỏe của quý vị về việc chữa trị, trả tiền hoặc điều hành chăm sóc sức khỏe. Quý vị cũng có quyền yêu cầu chúng tôi hạn chế thông tin sức khỏe liên quan đến việc chăm sóc sức khỏe hoặc trả tiền cho việc chăm sóc sức khỏe mà người trong gia đình hoặc người khác yêu cầu cho biết. Xin ghi nhớ rằng chúng tôi cố gắng thực hiện yêu cầu của quý vị, nhưng không bị luật pháp bắt buộc phải đồng ý đến các giới hạn mô tả bên trên.

Quý vị có quyền yêu cầu truyền đạt kín đáo thông tin sức khỏe. Thí dụ như, nếu quý vị nghĩ rằng khi chúng tôi gởi thông tin của quý vị đến địa chỉ hiện tại của quý vị thì sẽ khôngï an toàn cho mình (thí dụ như trong trường hợp bất đồng hoặc bạo lực gia đình), quý vị có thể yêu cầu chúng tôi gởi thông tin qua các phương cách thay thế (như qua điện sao(fax)) hoặc đến một địa chỉ thay thế. Chúng tôi sẽ thích nghi theo yêu cầu để truyền đạt thông tin của quý vị một cách kín đáo.

Quý vị có quyền kiểm tra và lấy một bản thông tin sức khỏe mà chúng tôi đang giữ trong bộ hồ sơ đặc biệt (record set). Bộ hồ sơ đặc biệt là một nhóm hồ sơ bao gồm ghi danh, trả tiền, tiền bồi hoàn theo phán quyết, và hồ sơ của mỗi trường hợp và quản lý y tế do sysTerms lưu trữ hoặc cho PacifiCare. Loại thông tin sức khỏe bao gồm trong bộ hồ sơ đặc biệt có thể thay đổi tùy theo tiểu bang quý vị đang cư ngụ.

Quyền này không bắt buộc chúng tôi phải cho quý vị lấy một số loại thông tin sức khỏe. Xin ghi nhớ là trong hầu hết các trường hợp, chúng tôi sẽ không cung cấp quý vị bản sao của các thông tin sau đây:

• Ghi chú về tâm lý trị liệu
• Thông tin được biên dịch trước, hoặc để sử dụng trong một hành động hoặc nội vụ dân sự hoặc hình sự
• Thông tin dùng cho vài bộ luật liên bang để quản trị các sản phẩm sinh học và phòng thí nghiệm bệnh xá
• Thông tin y tế được thu thập và sử dụng với mục đích bảo đảm chất lượng và duyệt xét đồng nghiệp

Nếu yêu cầu một bản sao của bộ hồ sơ đặc biệt, quý vị phải trả chi phí sao chép, cước phí gởi thư hoặc các tiếp liệu liên hệ. Ngoài ra, trong một vài trường hợp chúng tôi có thể từ chối yêu cầu của quý vị để kiểm tra hoặc lấy một bản sao danh sách thông tin sức khỏe của quý vị, chúng tôi sẽ thông báo bằng văn bản và cho quý vị cơ hội duyệt xét quyết định từ chối.

Nếu quý vị muốn yêu cầu lấy thông tin hoặc sao bản hồ sơ y tế bệnh nhân, xin liên lạc trực tiếp với bác sĩ chăm sóc chánh hoặc nơi chăm sóc sức khỏe của quý vị là người thiết lập hồ sơ. Hồ sơ y tế bệnh nhân dưới mọi hình thức hoặc dạng nào được giữ, hoặc được giám hộ hoặc kiểm soát bởi nơi chăm sóc sức khỏe liên quan đến tiểu sử sức khỏe, chẩn bệnh, hoặc tình trạng của bệnh nhân, hoặc liên quan đến chữa trị được cung cấp hoặc đề nghị cung cấp cho bệnh nhân.

Quý vị có quyền yêu cầu chúng tôi thay đổi thông tin sức khỏe về quý vị mà chúng tôi đang có trong bộ hồ sơ đặc biệt. Các thay đổi này được gọi là các tu chính. Chúng tôi có thể yêu cầu quý vị phải nộp yêu cầu bằng văn bản và cho biết lý do yêu cầu.

Nếu có sửa đổi, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị là điều này đã được thực hiện. Nếu chúng tôi từ chối yêu cầu sửa đổi của quý vị, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị bằng văn bản cho biết lý do chúng tôi từ chối. Bản thông báo này sẽ giải thích là quý vị có quyền nộp thư cho biết là mình không đồng ý. Ngược lại, chúng tôi cũng có quyền bác bỏ ý muốn của quý vị. Ngoài ra, quý vị cũng có quyền yêu cầu chúng tôi bao gồm thư yêu cầu của quý vị, thư từ chối của chúng tôi và thư tuyên bố không đồng ý của quý vị trong hồ sơ thông tin sức khỏe của quý vị cho bất cứ tiết lộ nào trong tương lai.

Quý vị có quyền được bản kê khai một số tiết lộ thông tin sức khỏe của quý vị mà chúng tôi đã làm trong sáu năm trước khi quý vị yêu cầu. Chúng tôi có thể yêu cầu quý vị phải viết thư yêu cầu bản kê khai này. Bản đầu tiên sẽ được miễn phí. Rồi sau đó, quý vị sẽ được một bản kê khai miễn phí mỗi 12 tháng. Nếu yêu cầu thêm bản kê khai trong vòng 12 tháng sau khi nhận một bản miễn phí, quý vị sẽ phải trả một lệ phí. Chúng tôi sẽ cho biết trước số tiền và cho quý vị có cơ hội để rút lại hoặc sửa đổi yêu cầu.

Xin ghi nhớ rằng, trong hầu hết các trường hợp, chúng tôi không bị bắt buộc phải cung cấp cho quý vị bản kê khai tiết lộ thông tin sau đây:

• Bất cứ thông tin nào thu thập trước ngày 14 tháng Tư, 2003
• Thông tin được chia xẻ để chữa trị, trả tiền hoặc điều hành chăm sóc sức khỏe
• Thông tin đã tiết lộ cho quý vị
  
• Thông tin đã chia xẻ như là một yêu cầu đã được chấp thuận
  
• Thông tin được sử dụng hoặc tiết lộ bất ngờ nói cách khác là được cho phép
  
• Thông tin được cung cấp để sử dụng trong danh mục cơ sở
  
• Thông tin đã được cung cấp cho những người liên hệ trong việc chăm sóc quý vị hoặc cho các mục đích thông báo khác
• Thông tin được chia xẻ với mục đích an ninh quốc gia hoặc tình báo
• Thông tin được chia xẻ hoặc sử dụng là một phần của bộ dữ kiện giới hạn để nghiên cứu cho công chúng và với mục đích điều hành việc chăm sóc sức khỏe
• Thông tin được tiết lộ cho viện cải huấn, viên chức thực thi luật pháp hoặc cơ quan giám sát

Thắc mắc liên quan đến việc sử dụng và tiết lộ, và quyền giữ thông tin riêng tư

PacifiCare sẽ không phạt quý vị hoặc có hành động gì đối với quý vị khi quý vị đệ trình đơn khiếu nại.

Làm thế nào để lấy thêm thông tin liên quan đến quyền hạn cũng như làm thế nào để sử dụng và tiết lộ thông tin sức khỏe
Nếu có bất cứ thắc mắc nào về cách chúng tôi sử dụng hoặc chia xẻ thông tin sức khỏe của quý vị hoặc quyền hạn của quý vị về thông tin sức khỏe, quý vị có thể gọi dịch vụ hội viên/khách hàng tại số miễn phí ghi trên thẻ ID của chương trình sức khỏe trong giờ làm việc thông thường.

• Antero Health Plans, Inc.
• PacifiCare of Arizona, Inc.
• PacifiCare of California PacifiCare Behavioral Health of California, Inc.
• PacifiCare of Colorado, Inc.
• PacifiCare Behavioral Health, Inc.
• PacifiCare of Nevada, Inc.
• PacifiCare of Oklahoma, Inc.
• PacifiCare Dental PacifiCare of Oregon, Inc.
• PacifiCare Dental of Colorado, Inc.
• PacifiCare of Texas, Inc.
• PacifiCare of Washington, Inc.
• Rx Solutions, Inc.
• PacifiCare Life and Health Insurance Company PacifiCare Life Assurance Company