English  
 

 
 
  Duyệt xét phần chăm sóc

Tầm quan trọng của việc duyệt xét phần chăm sóc Hiện nay, chi phí chăm sóc sức khỏe tiêu tốn phần lớn tổng sản lượng quốc gia Hoa Kỳ, với con số dự đoán gia tăng trước năm 2000. Vài nguyên nhân dẫn đến giá cả dịch vụ chăm sóc sức khỏe tiếp tục gia tăng bao gồm:
  • Nhu cầu phục vụ chăm sóc sức khỏe nhiều hơn.

  • Dân số cao tuổi sống lâu hơn và sử dụng nhiều dịch vụ, nhiều thuốc men và dịch vụ mắc tiền hơn đang gia tăng nhanh chóng.
  • Có các tiến bộ kỹ thuật đắt tiền trong lĩnh vực y khoa.
  • Tăng giá do bồi hoàn của Medicare.
  • Lạm phát giá cả.
 
  Duyệt xét phần chăm sóc là cách thức quan trọng giúp cắt giảm các chi phí này. Bằng cách đánh giá dịch vụ chăm sóc sức khỏe trên cơ sở phù hợp, cần thiết và chất lượng, HMO có thể phối hợp phương cách điều trị toàn diện cho bệnh nhân và cắt giảm các dịch vụ chăm sóc sức khỏe vượt mức và không cần thiết. Tiến trình xem xét phần chăm sóc khác nhau tùy theo tổ chức này hoặc tổ chức khác nhưng thường bao gồm các đề mục sau:
  • Phải xin phép nằm viện trước, đối với dịch vụ không phải là cấp cứu.
  • Xem xét ý kiến thứ 2, đôi khi cần để xác định xem có cần phải tiến hành phẫu thuật không.
  • Xem xét tiến trình tương lai để xác định xem tình trạng bệnh nhân có thể được các nhu cầu chuẩn mực để kê toa hoặc xét nghiệm chẩn đoán không.
  • Ðồng xét sự việc, trong đó y tá tiếp tục xem xét biểu đồ của bệnh nhân nằm viện.
  • Quản lý hồ sơ, trong đó nhân viên quản lý xem xét phần điều phối chăm sóc chữa trị và phục hồi, thường thì tại nhà bệnh nhân.
 
  Viễn Cảnh của HMOs

Cải cách chăm sóc sức khỏe là mối bận tâm hàng đầu của mọi người chúng ta - từ Vị Tổng Thống Hoa Kỳ đến mọi nhân viên ở mọi tầng lớp, từ toàn bộ cộng đồng y tế đến nhân viên cao cấp trong các tập đoàn đa quốc gia đến các thương gia nhỏ tại địa phương.

Có nhiều thay đổi trong tương lai. Thử thách lớn nhất là hạn chế nhu cầu chi tiêu cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe thường niên tại Hoa Kỳ, đang tiếp tục gia tăng. Chắc hẳn trong tương lai sẽ vạch ra các hình thức quản lý chăm sóc sức khỏe đáng tin cậy hơn.

Các tổ chức bảo trì sức khỏe, từ khi mới khởi sự, đã nhấn mạnh lợi điểm song đôi của quyền lợi chăm sóc sức khỏe toàn diện và hạn chế chi phí. Và tổ chức này tiếp tục phát triển lớn mạnh, chứng tỏ rằng chúng có thể đáp ứng thành công cả về nhu cầu chữa trị y tế cho hội viên lẫn về mặt giới hạn tài chánh cho chủ hãng. Cho nên, không nghi ngờ gì nữa, HMOs sẽ đóng vai trò chủ chốt trong dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong tương lai tại Hoa Kỳ.

 
  Bản Chú Giải

Bản chú giải thuật ngữ chăm sóc sức khỏe, chữ viết tắt và lược ngữ

Accrual - Tiền tích lũy
Là số tiền chương trình dự tính chi trả cho các chi phí nhưng chưa thanh toán hết. Tiền tích lũy để chi trả cho đơn xin bồi hoàn và dàn xếp rủi ro có thể dựa trên sự kết hợp dữ liệu từ hệ thống ủy quyền, hệ thống bồi hoàn, nghiên cứu tụt hậu, và quá khứ trước đây của chương trình. Có nhiều loại tích lũy; đây chỉ là một ví dụ.
 
  Acturial assumptions - Giả định thống kê
Là giả định mà chuyên viên thống kê sử dụng để tính toán mức giá và lợi tức dự đoán cho chương trình. Ðiều này căn cứ vào mức độ rủi ro ảnh hưởng đến việc cung cấp bảo hiểm và có thể bao gồm cả mức độ chăm sóc, tuổi tác kết hợp với giới tính của người ghi danh, và giá cả dịch vụ y tế.
 
  Adjusted average per capita cost (AAPCC) - Ðiều chỉnh trung bình theo số tiền trợ cấp ứng trước
Là mức ước lượng chính xác nhất của Ban Tài Trợ Chăm Sóc Sức Khỏe (Health Care Financing Administration - HCFA) về mức giá chi trả để phục vụ cho người tiếp nhận chương trình Medicare theo dịch vụ trả tiền. AAPCC đền bù theo nhiều phân suất, hầu hết đều điều chỉnh theo tuổi tác, giới tính, tiêu chuẩn hưởng Medicaid, tình trạng nằm viện và có tiếp nhận cả Medicare Phần A lẫn Phần B hay không. Hai phân suất còn lại dành cho người mắc bệnh thận giai đoạn cuối.
 
  Adjusted community rate (ACR) - Ðiều chỉnh theo mức giá cộng đồng
Là sự tính toán do tổ chức HMO sử dụng theo hợp đồng rủi ro Medicare để xác định phải tính mức phí bảo hiểm nào để cung cấp quyền lợi Medicare theo nhóm, được điều chỉnh để giúp cho người tiếp nhận Medicare được chăm sóc chu đáo và thường xuyên hơn. ACR có thể bằng hoặc thấp hơn mức giá chi trả trung bình, nhưng không bao giờ vượt quá mức giá này.
 
  Ambulatory care - Chăm sóc ngoại chẩn
Là dịch vụ chăm sóc sức khỏe phục vụ cho bệnh nhân ngoại trú. Bệnh nhân được điều trị tại phòng mạch của bác sĩ hoặc trung tâm ngoại khoa nhưng không ở lại qua đêm; dịch vụ chăm sóc này được xem như ngoại chẩn, nhưng điều trị tại gia thì không.
 
  Authorization - Cho phép
Là sự tán thành cho phép chăm sóc, như điều trị tại bệnh viện. Phải xin phép trước khi nhập viện hoặc được người chăm sóc sức khỏe không thuộc tổ chức HMO phục vu.
 
  Average payment rate (APR) - Mức giá thanh toán trung bình
Là số tiền mà HCFA có thể chi trả cho tổ chức HMO để phục vụ cho người trong chương trình Medicare theo hợp đồng rủi ro. Số tiền này được chiết tính từ mức điều chỉnh trung bình theo số tiền trợ cấp ứng trước (Adjusted Average Per Capita Cost - AAPCC) cho khu vực dịch vụ. Việc thanh toán cho chương trình, mức giá điều chỉnh cộng đồng (Adjusted Community Rate - ACR), không bao giờ cao hơn APR, nhưng có thể bằng hoặc ít hơn.
 
  123456789
 
 
Các sản phẩm và dịch vụ của chương trình sức khỏe do PacifiCare California và PacifiCare Behavioral Health of California, Inc. (Sức Khỏe Hành Vi California) cung cấp.
Sản phẩm bảo hiểm bồi thường (bao gồm sản phẩm PPO) cung cấp tại California được Hãng Bảo Hiểm Nhân Thọ và Sức Khỏe PacifiCare (PacifiCare Life & Health Insurance Company) bảo đảm.
Các sản phẩm và dịch vụ khác do PacifiCare Health Plan Administrators Inc., RxSolutions, Inc., và PacifiCare Behavioral Health, Inc. cung cấp.
PacifiCare® là thương hiệu cầu chứng liên bang của Hãng Bảo Hiểm Nhân Thọ và Sức Khỏe PacifiCare.
 
 
© 2004 PacifiCare Health Systems, Inc. All Rights Reserved. Chia Sẻ Suy Nghĩ