• Thông thường trong nhóm và hội hành nghề độc lập mẫu (Independence Practice Assocuiation - IPA), HMO chịu rủi ro theo một tỷ lệ nào đó, còn bác sĩ ký hợp đồng chịu phần rủi ro còn lại. Tương tự, tỷ lệ tiết kiệm phí tổn định trước dành cho HMO trước, phần còn lại mới chia ra cho các bác sĩ. Cũng có sự dao động khi sử dụng đồng đô la thực tế hơn là mức tỷ lệ dựa trên giá cả và chuẩn mực phân chia tiền tiết kiệm.
• Vốn dự phòng rủi ro thường được dùng trong mẫu IPA. Trong thỏa thuận này, tỷ lệ tiền thanh toán cho chi phí bác sĩ hoặc số tiền trợ cấp ứng trước do HMO thu lại để có trách nhiệm chi trả cho các phí tổn trội chi trong tương lai. Vào cuối năm, khi biết được phí tổn thực tế, bất cứ khoản trội chi nào cũng được vốn dự phòng rủi ro bù đắp, dựa trên giải pháp thương lượng. Ngược lại, khi phí tổn thấp hơn dự tính, khoản tiết kiệm có thể chia cho các bác sĩ tham gia hoặc bổ sung vào nguồn vốn dự phòng rủi ro cho các phí tổn dự tính trong tương lai.
• Thỏa thuận tiền thưởng thường áp dụng nhiều nhất đối với mẫu nhân viên. Bằng cách này, bác sĩ nhận được khoản thưởng bằng tiền mặt khi phí tổn thực tế thấp hơn dự đoán.
  Ngoài tiền bồi hoàn và chia sẻ rủi ro, điều khoản khác trong hợp đồng với người chăm sóc cũng bao gồm yêu cầu bảo hiểm chịu trách nhiệm về vấn đề sơ suất trong khi hành nghề. Hợp đồng phải quy định ai có trách nhiệm nhận lãnh và chi trả bảo hiểm trách nhiệm sơ suất và yêu cầu mức bảo hiểm nào.

Hầu hết các bác sĩ và nhóm tham gia y tế cũng mua bảo hiểm giới hạn phí tổn, bao gồm phí tổn vượt quá giới hạn định trước hoặc "điểm khởi sự" (trigger point). Ðiều này bảo vệ các bác sĩ hoặc nhóm tham gia y tế/IPAs khỏi bị mất vốn hoặc trở nên bất ổn về tài chánh. Giới hạn có thể xét theo trường hợp riêng biệt và/hoặc theo mức độ tổng hợp của toàn bộ chương trình và được qui định trong hợp đồng.

Tất cả các bác sĩ tham gia HMO cũng phải đồng ý tham gia chương trình bảo đảm chất lượng. Ðiều này đòi hỏi phải kiểm soát và giám sát chăm sóc nội và ngoại trú cũng như giới thiệu đến chuyên viên. Bác sĩ phải đồng ý tuân theo các chánh sách và thể thức, bao gồm nhu cầu cho phép trước đối với dịch vụ không khẩn cấp nào đó. Họ cũng tán thành tuân theo tất cả các qui định của tiểu bang và liên bang.

Chương trình bảo đảm chất lượng (Quality Assurance - QA) do các bác sĩ, y tá, và phụ tá y tế của HMO đảm trách, cũng giám sát chất lượng chăm sóc y tế phục vụ cho hội viên qua cách xem xét các biểu đồ y tế. Ban chất lượng cũng có thể điều tra và giải quyết các khiếu nại của hội viên liên quan đến chất lượng chăm sóc, dùng chương trình, chăm sóc chậm trễ, trì hoãn giới thiệu chuyên viên và trì hoãn chăm sóc.

Ban chất lượng hỗ trợ người chăm sóc y tế ký hợp đồng với HMO, trong việc phát triển chương trình bảo đảm chất lượng y tế nội bộ, giám định , và giám sát lợi ích của chương trình này.

Cứu Xét Ðơn Xin Bồi Hoàn
Quy trình cứu xét đơn xin

Bác sĩ nào được bồi hoàn theo cách trợ cấp ứng trước thì không cần nộp đơn xin bồi hoàn. Tuy nhiên họ phải trình dữ liệu chăm sóc để HMO xem như là "dữ liệu xuất trình."

Trái lại, khi người chăm sóc không được hưởng trợ cấp ứng trước trình đơn xin bồi hoàn, hầu hết đều phải được cho phép trước. Ðơn xin này ghi lại số tiền chi trả và thanh toán theo tỷ lệ hợp đồng, như trong mỗi lần trả riêng hoặc khoản chiết khấu dịch vụ trả tiền.

Khiếu nại cũng bao gồm thông tin quan trọng khác được ghi chép và sử dụng để báo cáo cho phần chăm sóc kế tiếp. Phần này bao gồm số ngày điều trị trong bệnh viện, mã số chẩn đoán và mã số thủ thuật như là DRG và CPT, ngày thực hiện dịch vụ, số hiệu và tên người chăm sóc, loại đơn xin bồi hoàn, như là nội trú, ngoại trú, hoặc cấp cứu.

Ban Bồi Hoàn điều hợp quyền lợi ( Coordination of Benefits -- COB). Ðiều nàu đòi hỏi phải xác định khi nào hội viên được hưởng loại bảo hiểm khác và liệu hãng bảo hiểm khác hoặc HMO có chịu trách nhiệm thanh toán cho các dịch vụ y tế không.

Sự điều phối cũng cần thiết đối với khiếu nại trách nhiệm đệ tam nhân (Third-Party Liability - TPL). Ðiều này xảy ra khi hội viên bị thương khi làm việc và bồi thường tai nạn lao động là trách nhiệm hàng đầu đối với việc thanh toán dịch vụ y tế. Cũng xảy ra khi hội viên bị thương trong tai nạn và loại bảo hiểm khác, như là bảo hiểm xe cộ, chịu trách nhiệm thanh toán chi phí y tế.

Thông thường thì HMO trải qua thời gian trì hoản giữa ngày thực hiện dịch vụ và thời gian nhận được đơn từ người chăm sóc. Tuy nhiên vẫn có khoản tiền phải trả trong thời điểm cung cấp dịch vụ, và HMO phải ghi số nợ phải trả trên hồ sơ tài chánh của đơn xin này. Số nợ phải trả thường được quy thành "có nợ nhưng chưa báo cáo và chưa nhận được hóa đơn" (incurred but not reported or received - IBNR).

Thông thường, HMO cũng có loại bảo hiểm chi trả cho đơn xin bồi hoàn do tai ương, được biết như là hình thức tái bảo hiểm. HMO trả chi phí bảo hiểm cho hãng tái bảo hiểm để chi trả cho khiếu nại vượt quá số tiền định trước.

Dịch Vụ Hội Viên
Ban Dịch Vụ Hội Viên là một đầu mối liên lạc giữa HMO và hội viên, và sẳn sàng trả lời các thắc mắc của hội viên và cả các hội viên trong tương lai, liên quan đến quyền lợi, tiêu chuẩn và các thủ tục của HMO. Ðối với người ghi danh hiện tại của HMO, đại diện Dịch Vụ Hội Viên sẽ giải đáp thắc mắc và than phiền, giúp theo dõi đơn xin bồi hoàn và đáp ứng nhu cầu của hội viên để họ chuyển sang người chăm sóc khác trong cùng hệ thống.