| |
 |
 |
| |
 |
| |
Trong thập niên 1980 và đầu thập niên
1900, con số HMO gia tăng đáng kể, cung cấp bảo hiểm cho
nhiều dân Hoa Kỳ. Nhiều chuyên viên chăm sóc sức khỏe
dự tính rằng vào cuối thập niên này, phân nữa dân số Hoa
Kỳ sẽ ghi danh vào chương trình HMO hay một số hình thức
chăm sóc quản lý tương tự. |
|
| |
Các
mẫu HMO
Vài mẫu HMO khác nhau Ban Dịch Vụ Sức
Khỏe và Nhân Sự Hoa Kỳ, có trách nhiệm cho các điều
khoản của Sắc Luật HMO 1973, định nghĩa HMO là "một
chương trình chăm sóc sức khỏe quản lý cung ứng hay
sắp xếp để cung cấp các dịch vụ y tế toàn diện, được
phối hợp cho các hội viên ghi danh tình nguyện theo
căn bản trả tiền trước."
Trong khi các chương trình sức khỏe thay đổi và nhiều
tổ chức hiện nay tự nhận là HMO, tất cả trên căn bản
vẫn theo nguyên lý đặt ra trong định nghĩa ban đầu.
Sự khác biệt của họ liên quan nhiều đến cấu trúc, tài
chánh và tổ chức quản lý hơn là về chất lượng chăm sóc
y tế. HMO, nói chung, có thể được xếp loại trong bốn
mẫu: |
|
| |
Mẫu ban điều hành:
Trong mẫu HMO ban điều hành, hội viên được chăm sóc tại
một trong nhiều địa điểm trung ương. Bác sĩ hầu hết được
trả lương là nhân viên của HMO, phục vụ như là một trung
tâm y tế toàn diện, lo liệu tất cả các dịch vụ sức khỏe,
cũng như các hoạt động điều hành và tài chánh. Mỗi hội
viên HMO chọn một bác sĩ chăm sóc chánh (PCP), người này
phối hợp tất cả chăm sóc bệnh nhân, bao gồm nhập viện
và giới thiệu đến chuyên viên trong phạm vi HMO. |
|
| |
Mẫu bác sĩ
độc lập (IPA): IPA (Independent Physician Model)
là một mẫu HMO tăng trưởng nhanh và thịnh hành nhất trong
toàn quốc. Trong lối sắp xếp này, HMO lập hợp đồng với
bác sĩ trong khuôn khỗ tư nhân để cộng tác và được bù
trừ cho các dịch vụ y tế theo căn bản dựa trên đầu người,
trả đồng nhất, hay theo dịch vụ tính tiền. Hội viên được
tự do chọn lựa bác sĩ chăm sóc chánh cho mình trong phạm
vi IPA và nếu cần, được giới thiệu đến các chuyên viên
cũng nằm trong hiệp hội. Bác sĩ khám bệnh nhân trong văn
phòng họ, nơi đó họ cũng có thể tiếp tục thực hành tư
nhân của họ. |
|
| |
Mẫu nhóm: Trong mẫu
nhóm, HMO ký hợp đồng với một nhóm bác sĩ - thường là
một nhóm đa ngạch chuyên môn, nhưng đôi khi một nhóm chuyên
môn duy nhất - chính họ thành lập một cộng viên, công
ty chuyên nghiệp hay hiệp hội thỏa thuận cung cấp dịch
vụ y tế cho hội viên HMO. Bác sĩ thường được trả theo
giá mỗi đầu người. Một số mẫu nhóm lớn làm chủ bệnh viện
của họ, trong khi nhóm khác có hợp đồng với bệnh viện
địa phương cho bệnh nhân nội chẩn. |
|
| |
Mẫu hệ thống:
Một mẫu hệ thống HMO căn bản giống như mẫu nhóm, ngoại
trừ HMO có hợp đồng với nhiều nhóm đơn - hay nhóm bác
sĩ đa ngạch. Bệnh nhân có thể sử dụng bất cứ bác sĩ nào
trong hệ thống. Bác sĩ khám bệnh nhân trong văn phòng
của họ, nơi họ cũng khám các bệnh nhân khác không thuộc
HMO. Vì kích thước rộng lớn, hệ thống HMO thường không
làm chủ bệnh viện của họ nhưng có hợp đồng với bệnh viện
địa phương cho bệnh nhân nội chẩn. |
|
| |
HMO so với
bảo hiểm bồi thường truyền thống
Khác biệt giữa HMO và bảo hiểm bồi thường truyền thống
HMO nhận hội viên trên căn bản trả tiền trước và bù
lại, chăm sóc sức khỏe và bảo vệ chống chi phí cao về
chăm sóc sức khỏe. Vì lệ phí hội viên cố định, nó là
một lợi điểm cho HMO để giữ hội viên mình được khỏe
mạnh.
Tính chất chung của HMO:
- Hội viên phải sử dụng bác sĩ và bệnh viện nào là
chi nhánh của HMO, trừ khi chăm sóc khẩn cấp và ngoài
khu vực.
- HMO nhận trách nhiệm cung cấp và trả cho các dịch
vụ chăm sóc sức khỏe cần thiết. Hội viên không lo
đến giấy tờ.
- Tiền bảo hiểm hàng tháng trả cho tất cả các dịch
vụ quyền lợi sức khỏe, không bị tính lệ phí hay có
lệ phí thấp cho mỗi lần khám văn phòng, hay thuốc
theo toa.
- Bảo hiểm bao gồm chăm sóc sức khỏe phòng ngừa, bao
gồm hầu hết chủng ngừa và khám tổng quát theo chu
kỳ bình thường.
|
 |
|
 |
|
|
| |
 |
Các sản phẩm và dịch vụ của chương trình
sức khỏe do PacifiCare California và PacifiCare Behavioral Health
of California, Inc. (Sức Khỏe Hành Vi California) cung cấp.
|
|
Sản phẩm bảo hiểm bồi thường (bao gồm sản
phẩm PPO) cung cấp tại California được Hãng Bảo Hiểm Nhân Thọ
và Sức Khỏe PacifiCare (PacifiCare Life & Health Insurance
Company) bảo đảm. |
|
Các sản phẩm và dịch vụ khác do PacifiCare
Health Plan Administrators Inc., RxSolutions, Inc., và PacifiCare
Behavioral Health, Inc. cung cấp. |
|
PacifiCare® là thương hiệu cầu
chứng liên bang của Hãng Bảo Hiểm Nhân Thọ và Sức Khỏe PacifiCare.
|
|
|
|
