| |
 |
 |
| |
| |
Duyệt xét phần
chăm sóc Tầm quan trọng của việc
duyệt xét phần chăm sóc Hiện nay, chi phí chăm sóc
sức khỏe tiêu tốn phần lớn tổng sản lượng quốc gia Hoa
Kỳ, với con số dự đoán gia tăng trước năm 2000. Vài nguyên
nhân dẫn đến giá cả dịch vụ chăm sóc sức khỏe tiếp tục
gia tăng bao gồm:
- Nhu cầu phục vụ chăm sóc sức khỏe nhiều hơn.
- Dân số cao tuổi sống lâu hơn và sử dụng nhiều dịch
vụ, nhiều thuốc men và dịch vụ mắc tiền hơn đang gia
tăng nhanh chóng.
- Có các tiến bộ kỹ thuật đắt tiền trong lĩnh vực
y khoa.
- Tăng giá do bồi hoàn của Medicare.
- Lạm phát giá cả.
|
|
| |
Duyệt xét phần chăm sóc là cách thức
quan trọng giúp cắt giảm các chi phí này. Bằng cách đánh
giá dịch vụ chăm sóc sức khỏe trên cơ sở phù hợp, cần
thiết và chất lượng, HMO có thể phối hợp phương cách điều
trị toàn diện cho bệnh nhân và cắt giảm các dịch vụ chăm
sóc sức khỏe vượt mức và không cần thiết. Tiến trình xem
xét phần chăm sóc khác nhau tùy theo tổ chức này hoặc
tổ chức khác nhưng thường bao gồm các đề mục sau:
- Phải xin phép nằm viện trước, đối với dịch vụ không
phải là cấp cứu.
- Xem xét ý kiến thứ 2, đôi khi cần để xác định xem
có cần phải tiến hành phẫu thuật không.
- Xem xét tiến trình tương lai để xác định xem tình
trạng bệnh nhân có thể được các nhu cầu chuẩn mực
để kê toa hoặc xét nghiệm chẩn đoán không.
- Ðồng xét sự việc, trong đó y tá tiếp tục xem xét
biểu đồ của bệnh nhân nằm viện.
- Quản lý hồ sơ, trong đó nhân viên quản lý xem xét
phần điều phối chăm sóc chữa trị và phục hồi, thường
thì tại nhà bệnh nhân.
|
|
| |
Viễn Cảnh của
HMOs
Cải cách chăm sóc sức khỏe là mối bận tâm hàng đầu của
mọi người chúng ta - từ Vị Tổng Thống Hoa Kỳ đến mọi nhân
viên ở mọi tầng lớp, từ toàn bộ cộng đồng y tế đến nhân
viên cao cấp trong các tập đoàn đa quốc gia đến các thương
gia nhỏ tại địa phương.
Có nhiều thay đổi trong tương lai. Thử thách lớn nhất
là hạn chế nhu cầu chi tiêu cho dịch vụ chăm sóc sức
khỏe thường niên tại Hoa Kỳ, đang tiếp tục gia tăng.
Chắc hẳn trong tương lai sẽ vạch ra các hình thức quản
lý chăm sóc sức khỏe đáng tin cậy hơn.
Các tổ chức bảo trì sức khỏe, từ khi mới khởi sự, đã
nhấn mạnh lợi điểm song đôi của quyền lợi chăm sóc sức
khỏe toàn diện và hạn chế chi phí. Và tổ chức này tiếp
tục phát triển lớn mạnh, chứng tỏ rằng chúng có thể
đáp ứng thành công cả về nhu cầu chữa trị y tế cho hội
viên lẫn về mặt giới hạn tài chánh cho chủ hãng. Cho
nên, không nghi ngờ gì nữa, HMOs sẽ đóng vai trò chủ
chốt trong dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong tương lai
tại Hoa Kỳ. |
|
| |
Bản Chú Giải
Bản chú giải thuật ngữ chăm sóc sức khỏe, chữ
viết tắt và lược ngữ Accrual -
Tiền tích lũy
Là số tiền chương trình dự tính chi trả cho các chi phí
nhưng chưa thanh toán hết. Tiền tích lũy để chi trả cho
đơn xin bồi hoàn và dàn xếp rủi ro có thể dựa trên sự
kết hợp dữ liệu từ hệ thống ủy quyền, hệ thống bồi hoàn,
nghiên cứu tụt hậu, và quá khứ trước đây của chương trình.
Có nhiều loại tích lũy; đây chỉ là một ví dụ. |
|
| |
Acturial assumptions - Giả định
thống kê
Là giả định mà chuyên viên thống kê sử dụng để tính toán
mức giá và lợi tức dự đoán cho chương trình. Ðiều này
căn cứ vào mức độ rủi ro ảnh hưởng đến việc cung cấp bảo
hiểm và có thể bao gồm cả mức độ chăm sóc, tuổi tác kết
hợp với giới tính của người ghi danh, và giá cả dịch vụ
y tế. |
|
| |
Adjusted average per capita
cost (AAPCC) - Ðiều chỉnh trung bình theo số tiền trợ
cấp ứng trước
Là mức ước lượng chính xác nhất của Ban Tài Trợ Chăm Sóc
Sức Khỏe (Health Care Financing Administration - HCFA)
về mức giá chi trả để phục vụ cho người tiếp nhận chương
trình Medicare theo dịch vụ trả tiền. AAPCC đền bù theo
nhiều phân suất, hầu hết đều điều chỉnh theo tuổi tác,
giới tính, tiêu chuẩn hưởng Medicaid, tình trạng nằm viện
và có tiếp nhận cả Medicare Phần A lẫn Phần B hay không.
Hai phân suất còn lại dành cho người mắc bệnh thận giai
đoạn cuối. |
|
| |
Adjusted community rate (ACR)
- Ðiều chỉnh theo mức giá cộng đồng
Là sự tính toán do tổ chức HMO sử dụng theo hợp đồng rủi
ro Medicare để xác định phải tính mức phí bảo hiểm nào
để cung cấp quyền lợi Medicare theo nhóm, được điều chỉnh
để giúp cho người tiếp nhận Medicare được chăm sóc chu
đáo và thường xuyên hơn. ACR có thể bằng hoặc thấp hơn
mức giá chi trả trung bình, nhưng không bao giờ vượt quá
mức giá này. |
|
| |
Ambulatory care - Chăm sóc ngoại
chẩn
Là dịch vụ chăm sóc sức khỏe phục vụ cho bệnh nhân ngoại
trú. Bệnh nhân được điều trị tại phòng mạch của bác sĩ
hoặc trung tâm ngoại khoa nhưng không ở lại qua đêm; dịch
vụ chăm sóc này được xem như ngoại chẩn, nhưng điều trị
tại gia thì không. |
|
| |
Authorization - Cho phép
Là sự tán thành cho phép chăm sóc, như điều trị tại bệnh
viện. Phải xin phép trước khi nhập viện hoặc được người
chăm sóc sức khỏe không thuộc tổ chức HMO phục vu. |
|
| |
Average payment rate (APR) -
Mức giá thanh toán trung bình
Là số tiền mà HCFA có thể chi trả cho tổ chức HMO để phục
vụ cho người trong chương trình Medicare theo hợp đồng
rủi ro. Số tiền này được chiết tính từ mức điều chỉnh
trung bình theo số tiền trợ cấp ứng trước (Adjusted Average
Per Capita Cost - AAPCC) cho khu vực dịch vụ. Việc thanh
toán cho chương trình, mức giá điều chỉnh cộng đồng (Adjusted
Community Rate - ACR), không bao giờ cao hơn APR, nhưng
có thể bằng hoặc ít hơn. |
|
|
 |
|
|
| |
 |
Các sản phẩm và dịch vụ của chương trình
sức khỏe do PacifiCare California và PacifiCare Behavioral Health
of California, Inc. (Sức Khỏe Hành Vi California) cung cấp.
|
 |
Sản phẩm bảo hiểm bồi thường (bao gồm sản
phẩm PPO) cung cấp tại California được Hãng Bảo Hiểm Nhân Thọ
và Sức Khỏe PacifiCare (PacifiCare Life & Health Insurance
Company) bảo đảm. |
 |
Các sản phẩm và dịch vụ khác do PacifiCare
Health Plan Administrators Inc., RxSolutions, Inc., và PacifiCare
Behavioral Health, Inc. cung cấp. |
 |
PacifiCare® là thương hiệu cầu
chứng liên bang của Hãng Bảo Hiểm Nhân Thọ và Sức Khỏe PacifiCare.
|
|
|
|