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사용 평가
사용 평가의 중요성 현재 건강 보험 비용은 미국 국민총생산 중 많은 부분을
소비하고 있으며 이런 현상은 2000년까지 증가할 것으로 예상됩니다.의료 서비스 비용이 계속해서
증가하는 몇 가지 이유는 다음과 같습니다.
·건강 보험 서비스 수요 증가
·평균 수명 연장에 따른 급격한 인구 노령화로 의료 서비스 증가 및 고비용 의료
서비스와 약품 사용
·의학 분야에서 고비용 기술의 발전
·메디케어 배상으로 인한 비용 변화
·물가 상승
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사용 평가는 HMO에서 이런 비용을 제한하도록 도와주는 중요한 방법
중 하나입니다. 적합성, 필요성, 품질을 기준으로 건강 보험을 평가함으로써 HMO에서는 환자의 전체적
치료를 관리하고 과도하고 불필요한 의료 서비스를 없앨 수 있습니다. 사용 평가 절차는 기관에 따라
다양하지만 보통 다음과 같습니다.
·응급 서비스가 아닐 경우 병원의 사전 승인이 필요합니다.
·수술이 필요한지 여부를 결정할 때 다른 의사의 소견서가 필요한 경우도 종종 있습니다.
·예상 절차 심사를 통해 환자 상태가 특정 수술 또는 검사 처방에 대한 필요성 기준에
맞는지 확인합니다.
·동시 평가를 통해 간호사가 입원한 환자의 차트를 계속 검토합니다
·사례 관리를 통해 UR 관리자는 종종 환자가 집에서 치료하고 재활할 수 있도록 관리합니다.
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HMO 전망
건강 보험 개혁은 미국의 대통령부터 노동자, 전체 의료계부터 고용주, 다국적 대기업부터 지역의 소규모
기업에 이르기까지 모든 계층에 속한 모든 사람들의 가장 큰 관심사입니다.
많은 것이 변화하고 있습니다. 큰 문제는 계속 상승하고 있는 미국의 연간 건강 보험료를 억제하는
것입니다. 특정한 형식의 의료 체계에 대한 의존도가 앞으로 훨씬 더 증가할 것으로 예상됩니다.
HMO는 처음 시행된 이후부터 계속 완전한 건강 보험 혜택과 비용 억제라는 두 가지 장점이 강조되었습니다.
또한 지속적으로 성장하여 회원들의 의료적 요구 사항과 고용주의 재정적 부담 두 가지를 모두 충족하게
되었습니다. 의심의 여지없이 HMO는 앞으로 미국 건강 보험에서 핵심적인 역할을 담당할 것입니다.
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용어집
건강 보험 용어, 약어, 머리글자어에 대한 용어집입니다.
발생액
발생했지만 아직 지급되지 않은 보험의 보상 비용 추정 금액입니다. 보상 청구나 손실 해결에 대한
발생액은 인증 시스템, 보상 청구 시스템, 전과 조사 및 보험의 이력에서 종합한 데이터를 기준으로
산정됩니다. 이것은 단지 한 예일 뿐이며 발생액의 종류는 다양합니다.
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보험 통계적 가정
보험 계리사가 보험의 예상 비용과 수익을 계산하는 데 사용하는 견적서입니다. 특정 보장 범위와 관련된
위험 정도를 근거로 하며 이용 등급, 등록자의 나이와 성별 및 의료 서비스 비용이 포함될 수 있습니다.
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AAPCC(1인당 평균 지급 비용)
진료당 지불비용이 적용되는 메디케어 수급자의 보험 비용에 대한 HCFA(Health Care Financing
Administration)의 최대 추정치입니다. AAPCC는 대부분 나이, 성별, 메디케이드 자격,
사회적 신분, 메디케어 A와 B 부분의 보급을 기준으로 조정 지급되는 여러 보험금 항목으로 이루어져
있습니다. 말기 신장 질환이 있는 개인을 위한 나머지 두 항목이 있습니다.
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ACR(집단 등급별 정산)
HMO가 메디케어 보험 계약에 따라 단체별로 메디케어 보상을 제공하는 댓가로 해당 보험에서 청구할
보험금을 결정하기 위한 계산으로, 메디케어 수급자의 이용 빈도와 정도를 고려하여 조정됩니다. ACR은
APR(평균 지급 비율)보다 낮거나 같을 수는 있지만 결코 초과할 수는 않습니다.
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외래 진료
외래 환자에게 제공되는 의료 서비스입니다. 하루 이상 입원하지 않고 의사의 진료소나 수술실에서 환자를
치료하는 것은 외래 진료로 간주되며 가정에서의 처치는 포함되지 않습니다.
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승인
입원 등의 치료 승인. 비HMO 공급자에게 진료를 받으려면 사전 승인 과정을 거쳐야 할 수 있습니다.
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APR(평균 지급 비율)
HCFA가 보험 계약에 따라 메디케어 수급자가 이용한 서비스에 대해 HMO에 지급하는 총금액입니다.
이 금액은 해당 서비스 영역에 대한 AAPCC(1인당 평균 지급 비용)에서 산출됩니다. 보험 납입금인
ACR(집단 등급별 정산)은 APR보다 절대 높을 수 없으며 같거나 적습니다.
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