• 단체 및 IPA 유형에서는 종종 HMO가 어느 정도 비율의 손실을 감수하고 계약을 체결한 의사는 나머지 비율만큼의 손실을 감수합니다. 이와 동일하게 잉여금에 대해서도 사전 약정된 비율만큼을 HMO가 먼저 획득하고 나머지 부분을 의사들끼리 분배합니다. 손실 및 잉여 비용에 대한 기준으로 비율이 아닌 실제 금액을 사용하는 변형 분배 방식도 있습니다.
• IPA 유형에서는 손실 공동 부담 방식이 가장 많이 사용됩니다. 이 경우 앞으로 발생할지 모르는 초과 비용에 대비하기 위해 의사의 진료비나 일인당 정액 금액의 일정 비율을 HMO가 원천 징수합니다. 연말이 되어 실제 비용을 정산했을 때 초과 비용이 발생하면 이렇게 공동 출자해 놓은 기금으로 미리 협상해 둔 방식에 기초해 충당합니다. 반대로 예상보다 적은 비용이 들었을 경우 출자해 두었던 기금은 이에 참여한 의사들에게 분배되거나 추후 예상되는 지출에 대비해 다시 공동 출자됩니다.
• 고용 의사 유형에서는 상여금 방식이 가장 많이 사용됩니다. 이 경우 의사들은 비용이 예상보다 적게 들었을 경우 현금으로 상여금을 받게 됩니다.
  손실 보상과 분담 외에 계약 서비스 공급자 조항에는 의료 과실에 대비해 책임 보험의 가입을 요구하는 항목도 포함되어 있습니다. 계약서에는 의료 과실 책임 보험료의 지불과 수혜를 누가 책임지는지, 필요한 보상 범위는 어느 정도인지 정확히 명시되어야 합니다.

대다수의 의사와 메디컬 그룹은 약정된 한도나 "트리거 포인트"보다 비용을 초과할 경우 이를 보상해줄 초과 손해액 보험에도 가입합니다. 이 보험으로 의사와 메디컬 그룹/IPA들은 기금을 포기하거나 재정 상태가 불안정해지는 일을 방지할 수 있습니다. 한도는 개인별로 책정하거나 전체 보험에 대한 종합적 수준으로 책정할 수 있으며 이 한도는 계약서에 한정되어 있습니다.

또한 HMO와 관련이 있는 모든 의사들은 반드시 서비스 품질 보증(QA) 프로그램의 참여에 동의해야 합니다. 이 프로그램에는 입원 환자의 관리 및 감독, 전문의의 추천서는 물론 외래 진료의 이용 등이 포함됩니다. 의사들은 특정 비응급 치료에 대한 사전 승인의 필요성을 포함해 특정 정책과 절차에 따르는 데 동의해야 합니다. 또한 주 정부 및 연방 정부의 법규를 충실히 이행한다는 데에도 동의해야 합니다.

HMO 소속의 의사, 간호사 및 간호 조무사들로 구성되는 품질 보증(QA) 프로그램에서도 의료 기록의 검사를 통해 회원들이 받은 의료 서비스의 질을 감시하게 됩니다. 서비스 품질 보증 부서는 치료 품질, 의사 면회, 치료의 지연, 전문의 추천서 지연, 치료의 연기 등에 관련된 회원들의 불만 사항을 조사하고 해결하는 데 참여하기도 합니다.

서비스 품질 보증 부서는 HMO와 계약을 체결한 메디컬 그룹이 내부 서비스 품질 보증 프로그램을 개발하고 이 프로그램의 적절성 여부를 평가하고 모니터링하는 일을 돕습니다.

보상 청구 요청 처리
보상 청구 요청 처리

일인당 정액제로 비용을 지급받는 의사들은 지급 요청서를 제출할 필요가 없습니다. 그러나 HMO에서 "encounter data"로 처리할 수 있도록 활용도 자료는 제출해야 합니다.

반면에 균일 할당 방식을 이용하지 않는 서비스 공급자들은 대부분의 경우 사전 승인이 필요한 보상 청구서를 제출해야 합니다. 보상 청구서는 청구된 액수로 기록되며 계약 요율에 따라 일일 단위 또는 할인된 가격의 진료당 지불비용으로 금액이 지급됩니다.

보상 청구서에는 기록으로 남겨서 후속 활용도 보고에 사용할 다른 중요한 정보도 포함되어 있습니다. 청구서에는 대개 입원 일수와 DRG, CPT 같은 진단 및 절차 코드, 진료 일자, 서비스 공급자의 번호 및 이름과, 입원, 외래, 응급 환자 등의 보험 유형이 기록되어 있습니다.

보험 심사부에서는 보험금 조정(COB)을 담당합니다. 회원이 다른 보험의 혜택도 받을 수 있고 다른 보험 회사나 HMO에서도 의료 서비스에 대해 지불할 책임이 있을 경우 조정을 통해 결정해야 합니다.

TPL(제3자 배상책임보험)의 보상을 청구할 때에도 조정이 필요합니다. 이와 같은 상황은 회원이 근무 중 부상을 당하였고 직원 보상금에서 이 의료비를 우선 지급할 책임이 있는 경우에 발생할 수 있습니다. 또한 회원이 교통 사고로 부상을 당해 자동차 보험과 같은 다른 보험에서 치료비를 부담해야 하는 경우에도 발생할 수 있습니다.

일반적으로 HMO를 통해 의료 서비스를 받은 날짜와 서비스 공급자가 보상 청구서를 제출하는 날 사이에는 시간적 지연이 발생하게 됩니다. 그러나 부채는 의료 서비스가 제공되는 순간에 발생하므로 HMO는 이러한 보상 청구 요청에 대해 재무 보고서에 부채로 규정해야 합니다. 이러한 부채를 보통 “IBNR(미보고 발생 손해액)”이라고 합니다.

뿐만 아니라 HMO에는 재보험이라고 알려진, 보험 보상 청구 사고 발생 시 이를 보상해 주는 보험도 있습니다. HMO에서는 사전 산출한 금액을 초과해 보상금을 지급한 경우 이를 보상받기 위해 재보험 회사에 보험료를 지불하고 있습니다.

회원 서비스
회원과 HMO 사이의 가교 역할을 하는 회원 서비스 센터에서는 보험료, 보험 수급 자격, HMO 가입 절차 등에 관한 회원 및 잠정 회원들의 질문에 답변을 제공해 드리고 있습니다. 회원 서비스 담당자는 현재 HMO 등록 회원들을 위해 질문 및 불만 사항을 처리하고 보험금 지급 과정을 확인해 주며 제휴 관계에 있는 다른 서비스 제공자로 변경해 달라는 회원 요청을 처리합니다.