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1980년대와 1900년대 초에는 HMO의 수가 상당히 늘어 더
많은 미국인들에게 보험 혜택을 제공하게 되었습니다. 상당수의 보험 전문가들은 2010년 무렵이면
미국 인구의 절반 정도가 HMO의 회원으로 등록하거나 이와 유사한 관리 보험에 가입할 것으로 예측하고
있습니다. |
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HMO의
유형
HMO의 다양한 유형
1973년에 발효된 HMO 법 조항을 이행하는 미국 보건 복지부에서는 HMO를 “보험료를 선지불하고
자발적으로 등록한 회원들에게 포괄적인 의료 서비스를 통합해 제공 또는 조정해 주는 관리 건강
보험”이라고 정의하고 있습니다.
이미 다양한 건강 보험들이 존재하고 있지만 현재 상당수의 단체들이 HMO 형식의 건강 보험을
고려하고 있습니다. 그러나 이들도 한결 같이 위와 같은 원래의 정의에 기초한 원리에 충실합니다.
따라서 이들의 조직 구조나 재정, 관리 방식에서는 차이가 날 수 있어도 제공하는 의료 서비스의
수준에서는 별 차이가 나지 않습니다. HMO는 대체로 다음 4가지 유형으로 분류할 수 있습니다.
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고용 의사 유형:
고용 의사 유형 HMO의 경우, 회원들은 하나 이상의 지정된 지역에서 모든 의료 서비스를 받게 됩니다.
의사들은 거의 대부분 HMO에 고용되어 있어서 HMO는 관리 및 재정적 운영은 물론 온갖 종류의
의료 서비스도 제공하는 완전한 의료 센터 역할을 하게 됩니다. 각 HMO 회원들은 입원이나 HMO
내의 다른 전문의 추천서를 포함해 자신의 모든 치료를 조정해 줄 주치의(PCP)를 선택하게 됩니다. |
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독립 의사 유형(IPA):
IPA는 가장 빠르게 확산되고 있고 전국적으로 가입자가 가장 많은 유형입니다. HMO는 일반 개업의와
계약을 맺습니다. 이 의사들은 환자 일인당 정액 진료비 또는 진료당 지불비용의 형식으로 치료비를
받게 됩니다. 회원들은 자신의 주치의를 IPA에 속해 있는 의사들 중 누구든 원하는 대로 선택할
수 있습니다. 필요할 경우 조합에 속해 있는 다른 전문의를 주선 받을 수도 있습니다. 의사들은 자신의
진료실에서 회원들은 물론 HMO 회원이 아닌 환자도 진료하게 됩니다. |
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그룹 유형:
이 경우 HMO에서는 단일 의사 그룹과 계약을 맺습니다. 이 그룹은 보통 다양한 진료 분야의 전문의들이
연합한 그룹이지만 경우에 따라 단일 분야의 의사 그룹이 되기도 합니다. 이들은 고유의 연합이나 전문
법인, 협회 등을 형성해 HMO 회원들에게 의료 서비스를 제공합니다. 의사들은 협상을 통해 환자
일인당 진료비를 책정해서 수가를 받게 됩니다. 규모가 큰 의사 그룹의 경우 병원을 소유하고 있지만
나머지의 경우 입원 환자가 발생하면 약정이 되어 있는 인근 종합 병원으로 이송시킵니다. |
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서비스 제휴망 유형:
서비스 제휴망 유형의 HMO는 근본적으로 단체 유형과 동일하지만 하나가 아니라 몇 개의 단일 분야
또는 다양한 분야의 의료진과 계약한다는 점이 다릅니다. 환자들은 서비스 제휴 관계에 있는 의사라면
누구에게서나 진료를 받을 수 있습니다. 의사들은 자신의 진료실에서 HMO 회원은 물론 회원이 아닌
환자도 진료하게 됩니다. 제휴 의사 단체들은 규모가 작아 병원을 직접 운영하는 대신 지역 종합 병원과
약정을 체결하고 입원 환자가 발생하면 그 곳으로 환자를 이송시킵니다. |
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HMO와 전통적
손해 보상 보험 비교
HMO와 전통적 손해 보상 보험 보상 범위의 차이점
HMO는 선불 방식을 통해 회원을 모집하는 대신 비싼 건강보험료를 내지 않고도 의료 서비스를
받을 수 있도록 주선합니다. 회원비는 고정되어 있기 때문에 회원이 계속 건강한 상태를 유지하면
HMO에는 이득입니다.
HMO의 일반적 특징:
- 응급 상황과 서비스 지역 밖에서 긴급 상황이 발생한 경우를 제외하고 회원은 반드시 HMO와
제휴한 의사와 병원에서 진료를 받아야 합니다.
- HMO는 필요한 의료 서비스를 제공하고 발생 비용을 지급할 책임이 있습니다. 회원이 해야
할 서류 작성이나 제출 등의 작업은 전혀 또는 거의 없습니다.
- 매달 지불하는 보험료만으로 모든 의료 서비스를 받으실 수 있으므로 진료를 받거나 약을
처방 받을 때 요금이 전혀 없거나 아주 적은 요금만 지불하면 됩니다.
- 보험료에는 예방 접종과 정기적으로 실시되는 건강 검진을 비롯해 예방 치료 비용도 포함되어
있습니다
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