• 환자들은 자신이 원하는 의사를 선택할 수 있습니다. 예방 접종과 정기 검진은 대개 보험 혜택에서 제외되어 있습니다.
• 공동 부담액과 자기 부담금을 추가로 지불하는 경우가 대부분으로, 약관에 명시된 내용에 따라 지불하는 비용도 각기 다릅니다.
• 환자들은 진료를 받을 때마다, 경우에 따라서는 약을 처방 받을 때에도 매번 보상금을 청구해야 합니다.
• 보험사는 이를 처리해 보상금을 지불합니다. 그러나 의사와 병원을 관할할 권한은 지니지 못합니다.
  보험 회사와 HMO는 모두 고도로 통제된 기업을 운영하며 엄격한 주 정부 및/또는 연방 정부의 요구에 따라 정기적으로 감사를 실시합니다.

영업 및 마케팅
HMO의 서비스 마케팅 방법

HMO 영업부에서는 전망이 밝은 법인과 접촉합니다. 대개는 사원 복리후생 부서를 통해 직접적으로 또는 보험중개사를 통하기도 합니다. 이때 고용주들에게 보험료 시세에 대한 정보를 제공합니다. 영업부나 보험중개사는 HMO의 시설이나 고용 의사의 수준, 사용 상품, 업무 처리 능력, 활용도 및 비용 절약 보고와 같은 정보를 제공할 수 있습니다.

많은 수의 고용주들이 HMO와 손해 보상 보험 중에서 사원들이 선택할 수 있게 하는 조항이 포함된 “복수 옵션” 보험 상품을 원합니다. 일부 고용주의 경우 서비스 시점(POS) 보험까지 포함된 “트리플 옵션”을 제안하기도 합니다. 이런 유형의 보험 상품은 HMO가 제공하는 모든 의료 보장과 함께 HMO와 제휴 관계가 없는 서비스에 대한 옵션까지 제공합니다. 제휴 관계를 벗어난 의료 서비스에 대해 POS(Point-of-Service) 보험은 보통 비용의 60~70%를 부담합니다.

대개 고용주 단체들은 서비스 수준과 의료 서비스 비용 처리 능력을 고려해 HMO나 보험 회사를 선택합니다.

고용주 단체의 계약 심사
보험요율 결정 방식

연방 정부의 심사 기준에 부합하는 HMO는 회원들에게 다음과 같은 핵심 서비스를 기본으로 제공해야 합니다.

• 진찰과 전문의 추천서를 포함한 의사의 진료
• 입원 치료
• 외래 진료 및 그 밖의 외래 진료
• 응급 의료 서비스가 필요한 치료
• 단기 외래 진료의 견적 및 위기 개입 정신과 치료( 최소 수치는 주에 따라 다양함)
• 알코올 및 약물 남용 또는 중독의 치료 및 전문 병원 추천서
• 진단용 실험 및 방사선 치료 서비스
• 가정 건강 서비스
• 예방 접종, 출생부터 시작하는 바른 육아법, 정기 건강 검진 및 가족 계획을 포함하는 예방 치료 서비스
  HMO를 승인한 주마다 다른 필수 의료 혜택을 요구할 수 있습니다. 이 밖에도 HMO는 안과, 치과, 정신과, 약제 처방, 척추 교정 지압 요법 서비스 및 내구성 있는 의료 장비와 같은 추가 혜택을 제공하기도 합니다.

적정 수준의 보험료는 의료 서비스의 보장 범위와 공동 부담금 및 자기 부담금 정도, 기금의 직원 수와 보험중개사의 수수료(해당 사항이 있는 경우), 예상 수익률에 따라 보험 계리인이 결정합니다. 연방 정부의 승인을 거친 HMO는 보험요율을 정할 때 해당 지역 사회의 등급 체계에 기초해야 합니다. 연령, 성별과 같은 요소를 고려하고 고용주 단체가 산출한 활용도에 따라 이를 적용하게 됩니다.

반면 손해 보상 보험사의 경우 기본 보험요율은 과거의 지급 비용에 기초해 정하고 나서 고용주 단체의 “경험”에 비추어 보험료를 소급 적용합니다. 흔히 보험료는 사원의 가족 수에 기초해 정해지며 독신, 2인, 가족으로 구별해 요율을 산정합니다. 일부 보험의 경우 피부양자의 수에 따라 가족 보험요율을 다양하게 적용하기도 합니다. 이와는 다르게 등록되어 있는 피부양자가 몇 명이든 상관없이 모든 사원에게 동일하게 부과되는 복합식 보험요율을 일괄적으로 적용하는 경우도 있습니다.