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把關醫師 (Gatekeeper)
HMO 的醫師，負責協調病患診療，把不必要的醫療服務減到最低，有效 控制醫療成本。
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健康維護組織
(Health maintenance organization, HMO)
客戶主動加入保險計劃且預付費用後，即由這類組織提供全面性的醫療保健照護服務。 |
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ICD-9-CM（國際疾病分類法——第
9 次修訂——臨床修訂版，International Classification of Diseases-9th
Revision-Clinical Modification）
將診斷編碼為四位數字的疾病分類法。經常用於醫院的帳目處理。
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受損但未報告的費用
(Incurred by not reported (IBNR) expenses)
進行全部服務、但提供者未要求付款發送清單的一個帳目術語。
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客戶 (Member)
加入管理式健康保險計劃或由健保計劃承保的個人或受撫養人。
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開放登記
(Open enrollment)
開放讓受保企業員工申請加入保險計劃的時期。
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住院保險 (Medicare Part
A)
Medicare 中有關醫院、長期護理院所、慢性病中心等相關機構費用的 給付。
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醫療保險
(Medicare Part B)
Medicare 中有關醫師醫療服務與其他不在住院保險給付範圍內的給付 項目。
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推薦的提供者組織 (Preferred
provider organization, PPO)
一種醫療保險機構的安排方式，由第三方付款人與一組醫療機構簽訂合約，簽約的醫療院所同意提供醫療服務並收取雙方協議價格，以便能獲得立即
付款，同時可保證病患就診人數。PPO 透過控制醫療資源的使用，壓低 成本並限制不必要的醫療服務，因此能降低費用。
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基於資源的相對價值系統
(Resource-based relative value system, RBRVS)
Medicare 對門診醫師費用引入的一個編碼系統。此系統根據醫療訓練、 涉及的資源和時間為多種操作指定價格單位，它代替了
DRG，在 1996 年 完成逐步採用。
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喘息照護 (Respite care)
於病患家中暫時提供的護理照顧服務，讓原本照顧病人者（通常是家人） 能夠暫時休息一下。
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看護院
(Skilled nursing facility, SNF)
附設於醫院或獨力營運的療養院的設施，提供需要專業護理照護的病患住院服務。
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止損保險 (Stop-loss insurance)
賠償保險計劃、計劃出資人或醫療團體／獨立醫療協會 (IPA) 因為超出限額而蒙受的損失。限額通常會以預期理賠款的比例來表示，或明訂上限金額。
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第三級醫療 (Tertiary
care)
專門處理需要由高度專業化醫學中心提供昂貴醫療服務的住院病患疾病與身體狀況。
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第三方管理人 (Third-party
administrator)
向團體福利計劃提供特定行政服務的人員或機構，服務項目包括保費會計、理賠審核與給付、理賠使用審核、員工資格紀錄之保管，以及協助與提供高額理賠事件止損保障的保險公司談判。
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檢傷分類
(Triage)
源自戰場的術語，檢傷分類是指評估病患身體狀況的緊急與嚴重程度，以及當必須同時處理多位病患時的優先順利。
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通常、常見與合理 (Usual, customary
and reasonable, UCR)
理賠的最大限度，其依據為過去的費用模式，有時候亦簡稱為 U&C。
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效用評估
(Utilization review)
部分保險業者與企業主近年來使用的成本控制方法，根據適宜性、必要性與品質為醫療保險進行評估。就醫院評估而言，包括住院前準備檢定、同步
評估出院病患、規劃與檢討等。
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