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平均批發價格 (Average wholesale
price, AWP)
經常用於藥品合約的一個術語。
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自助計劃 (Cafeteria plan)
一種靈活的福利計劃，通常可在兩種或多種合格福利中進行選擇，也可選擇現金。 |
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按人給付 (Capitation)
按月以每一客戶為單位向保險合約服務提供者支付的款項，並按照帶來的 預期費用加以精算。它是除按次計費服務外的另一種收費方式。
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個案管理 (Case management)
醫療個案費用高昂時採用的一種效用審核方式，由健康護理專業人員監督與管理，並建議長期住院的替代方案。個案管理人員督導病患醫療服務或輔助服務之管理，最常見的例子是患有嚴重疾病或接受心理治療的病人。
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統一綜合預算協調法案 (COBRA)
1985 年通過的「統一綜合預算協調法案」(Consolidated Omnibus Reconciliation
Act) 規定，僱主向獲得保險的員工與受益人提供機會購買 團體醫療計劃下的繼續健康護理保險。
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共同保險 (Coinsurance)
限制保險計劃承保比例的規定，通常上限為 80%。
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團體訂費 (Community rating)
符合聯邦法令規定的 HMO 必須採用的訂費方法。HMO 必須向所有客戶 收取同樣的金額。但是，團體訂費規定准許
HMO 按年齡、性別與行業別等差異而收取不同金額，不過這麼做有可能會違反州法規定。
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同步審查 (Concurrent review)
使用狀況的一種審查方式，於病人住院後 24 小時內進行審查與證實，之後亦會監督住院的適切性。
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共付額 (Copayment)
客戶或受保人必須以現金支付的部分保險給付款或醫療費用，通常金額 固定。福利協調 (Coordination
of benefits, COB)——利用全國保險協會制訂的術語的協定，當兩家或更多的保險資源適用時，防止對服務的兩次償付。協定判定哪家機構承擔償付的主要責任，哪家機構承擔次要責任。
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成本分攤 (Cost sharing)
醫療保險計劃與個別客戶透過員工分攤款、扣除額與共同保險等方式分攤 保險成本。
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證照審核 (Credentialing)
審查醫師或其他提供醫療保險服務人員的證照，確定其有資格於醫院或 管理式醫療機構提供診療服務。
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現時程序技術 (Current procedural
technology, CPT)
由美國醫學會 (American Medical Association) 制訂的五碼編碼系統，可將 不同的醫療程序加以分類。醫療帳單上經常會使用這種編碼系統。
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扣除額 (Deductible)
在保險計劃開始賠償醫療費用前，受保個人必須支付的固定金額。
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診斷關係組 (Diagnostic related
groups, DRGs)
用於確定 Medicare 償付提供其受保服務的每所醫院的金額的編碼系統， 是其預期給付系統的一部份。每個
DRG 與病人的病情相應。（請參閱 RBRVS）
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雙重選擇 (Dual choice)
規定某些雇主必須提供符合聯邦標準的 HMO，作為傳統彌償保險計劃的 替代方案。
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員工輔助計劃 (Employee assistance
program, EAP)
針對有酗酒、藥物濫用或情緒或家庭問題的員工，提供心理諮詢或其他形式的協助。
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指定醫療服務機構 (Exclusive
provider organization, EPO)
彈性更低的懮先醫療機構計劃 (PPO)，規定客戶只能到指定的醫療機構接受診療，否則即需完全放棄保險理賠。但
PPO 則不同，透過更寬鬆的保險 給付方式，鼓勵客戶至「優先」醫療機構接受診療，不過即使到不屬於優先醫療機構就診的客戶，仍可獲得保險給付。
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經驗費率法 (Experience rating)
決定保費的方法，依據特定族群的人口特性與計劃使用經驗來調整適用的 保費費率，而非以不同族群數據的平均值來判斷。
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按次計費 (Fee-for-service,
FFS)
傳統的彌償保險業者向醫療機構付費的方式，醫師係按其提供的服務獲得 給付。病人須支付預訂的費用比例，通常是 20%。
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醫院處方藥 (Formulary)
醫院或管理式醫療機構選擇用來治療病人的藥品。只有在指定的情況下才會使用醫院處方藥以外的藥品。
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