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效用評估
效用評估的重要性
現在，健康護理費用消耗了大量的美國國民生產總值，預測值至 2000 年仍然 增漲。健康護理費用持續增漲的一些原因包括：
· 健康護理服務的需求增多。
· 長壽的老年人群迅速增加，並且使用更多、更昂貴的服務和藥品。
· 藥品的昂貴的技術發展。
· Medicare 償付引起的費用變動。
· 價格膨脹。
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效用評估是 HMO 幫助控制這些費用的一種重要方法。透過以適當性、必要性和品質為基礎評價健康護理，HMO
能夠協調病人的總醫療處置、避免過多的和不必要的健康護理服務。每個組織的效用評估程序各不不同，但通常包括下述內容：
· 醫院對非急診服務的預先核准。
· 再次意見審查，有時需要確定手術操作是否必要。
· 預期操作審查，以確定病人的情況是否符合需要進行某種手術或診斷測試的標準。
· 同步審查，護士不斷地檢查住院病人的記錄。
· 個案管理，UR 經理協調護理和複健，通常在病人的家中進行。
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HMO 的未來
健康護理改革在每個人的日程中都占據首要位置——從美國總統至各級雇員，從整個醫療界至從跨國公司到地方小型企業的雇主。
許多改變正在進行。最大的挑戰是受到仍在增加的美國年度健康護理費用的牽制。未來將明確指出使管理式護理獲得更多信賴的方法。
健康維護組織自建立時起，一直強調全部健康護理福利和費用限制的雙重優勢。
它們仍在持續增長，證實了它們能夠成功地符合其客戶的醫療需求和雇主的財政
限制。毫無疑問，HMO 將在未來的美國健康護理中發揮關鍵作用。
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辭彙表
健康護理術語、縮寫和首字母縮略詞的辭彙表
增加額 (Accrual)
對受損但尚未賠付的受保醫療費用的計劃評估金額。索賠和風險處理的增加額能夠基於聯合核准系統、索賠系統、滯後調查和計劃以往歷史的資料。
增加額具有多種類型，這只是其中的一例。
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保險精算假定 (Actuarial assumptions)
保險精算師用於計算計劃的預期費用和收入的評估。它基於與提供的具體保險有關的風險，可包括利用率、登記人的年齡和性別、醫療服務費用。 |
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調整的平均人數費用
(Adujsted average per capita cost, AAPCC)
衛生照護財務部 (Health Care Financing Administration, HCFA) 對費用的最佳評估，以在按次計費服務下護理
Medicare 接受者。AAPCC 由許多稅率單元組成，其中多數為年齡、性別、Medicaid 資格、機構狀態、同時獲得
Medicare 的住院保險和醫療保險進行調整。另二個單位適於晚期腎病病人。
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調整的團體費率 (Adjusted community
rate, ACR)
HMO 與 Medicare 風險合約所使用的計算方法，以確定計劃以團體為基礎為提供 Medicare 涵蓋的福利、並依據
Medicare 接受者利用的更大強度和頻率進行調整的保險費。ACR 可以等於或低於平均給付率 (APR)，但不能夠
超過 APR。
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非臥床護理
(Ambulatory care)
向門診病人提供的保健服務。病人在診所或手術中心進行治療時，不住院 過夜者均視為非臥床護理；家庭看護不在此列。
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核准 (Authorization)
對護理（例如住院）的核准。病人到非 HMO 提供者處住院或接受治療前，需要事先核准。
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平均給付率
(Average payment rate, APR)
HCFA 能夠在風險合約下為 Medicare 接受者得到的服務向 HMO 支付的金額。數額來自服務地區的調整的平均人數費用
(AAPCC)。對計劃的給付即調整的團體費率 (ACR) 不能高於 APR，但可以等於或低於 APR。
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